Abbildung 1: Grundriss des Smokey Point Medical Center der Everett Clinic, die Innenarchitektur orientiert sich an Lean Prinzipien, modifiziert nach [8]
LEAN MANAGEMENT IM SCHWEIZERISCHEN GESUNDHEITSWESEN
Lean Management ist ein systematischer Ansatz, der ursprünglich in der Fertigungsindustrie entstand und erfolgreich im Gesundheitswesen, einschließlich in Spitälern und Hausarztpraxen, angewendet wird. Die methodische Anwendung von Lean Prinzipien soll zur möglichst effizienten Abklärung und bestmöglichen Behandlung von Patientinnen in Bezug auf ihre Krankheiten führen, Verschwendung in Arbeitsabläufen minimieren und Arbeitsprozesse im Alltag optimieren. Mit Einführung von Lean Prinzipien in Schweizer Spitälern [10,11] sowie Bemühungen zur kontinuierlichen Umsetzung derselben [12,13,14], wurde es auch bei Neubauten von Spitälern in der Schweiz ein prioritäres Ziel, eine Infrastruktur zu schaffen, welche die Arbeitsabläufe der Mitarbeitenden und alle weiteren Flüsse der Medizin optimal auf die Patientinnen ausrichten. In Ambulatorien werden die Patientenwege und die Arbeitsbereiche des medizinischen Personals getrennt, um unterschiedliche Tätigkeiten nicht miteinander zu vermischen und unnötige Wartezeiten und unnötige Bewegungen für Patienten und Personal zu minimieren. Als Beispiel für eine solche Umsetzung sei hier die Neueröffnung des HNO-Ambulatoriums des Luzerner Kantonsspitals genannt [9,15]. An dieser Stelle sei einmal mehr erwähnt, dass im Planungsprozess von Spitalneubauten und ambulanten Einrichtungen inklusive Arztpraxen, beteiligte Architektinnen, ÄrztInnen und weiteres medizinisches Fachpersonal unterschiedlichsten Aspekten der Planung ganz unterschiedliche Bedeutung beimessen. Architektinnen sind Ästheten, ihr Interesse liegt unter anderem bei der Gebäudearchitektur, bei der räumlichen Konzeption, bei den verwendeten Materialien und der Innenarchitektur (Interior Design). Ärztinnen und Pflegefachpersonen haben den Fokus u.a. auf Hygiene und die Behandlung am Patienten und stellen deshalb prozessuale und funktionale Aspekte ihrer Arbeitsumgebung in den Vordergrund ihres Interesses. Vom komplizierten Verhältnis zwischen der Ärzteschaft als Bauherren einerseits und den mit der Planung von Gesundheitsbauten beauftragten Architektinnen andererseits, wird wiederkehrend berichtet [4,23].
PATIENTENZENTRIERTE DIENSTLEISTUNG IN DER ARZTPRAXIS
Die Transformation des Gesundheitswesens in der Schweiz hat auch Einfluss auf Hausarztpraxen. Bereits 2017 hat Kollege M. Bagattini darauf aufmerksam gemacht, dass Lean Prinzipien auch in der Arztpraxis angewendet werden können [16], und E. Hollenstein et al. konnten zeigen, dass dies eine geeignete Methode ist zur kontinuierlichen Reflexion des Arbeitsalltags und professionellen Weiterentwicklung von Hausarztpraxen [17,18]. Folgende Aspekte wurden systematisch in der hausärztlichen Tätigkeit untersucht und identifiziert: Angefangene Aufgaben können häufig nicht sofort abgeschlossen werden, da sie durch Unterbrechungen, fehlendes Material oder unzureichende Informationen erschwert werden. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit von Fehlern. Der zusätzliche Aufwand, begonnene Arbeiten nachträglich zu vervollständigen oder zu korrigieren, kann die Qualität beeinträchtigen. Übermäßige und unübersichtliche Lagerbestände an Materialien und Präparaten binden Kapital, erhöhen die Verwaltungskosten und bergen ein finanzielles Risiko, wenn abgelaufene Produkte entsorgt werden müssen. Der häufige Wechsel zwischen verschiedenen Tätigkeiten führt zu einer Fragmentierung der Arbeitsprozesse. Mit steigendem Arbeitsdruck wächst das Risiko, dass Aufgaben begonnen, aber nicht abgeschlossen werden, was zusätzliche Kontrollen und Rückfragen erfordert. Wartezeiten stellen für alle Beteiligten unproduktive Zeiten dar. Aus Patientensicht beeinträchtigen lange Wartezeiten die Zufriedenheit, während sie aus wirtschaftlicher Perspektive kostspielig sind, insbesondere wenn Ärzte oder Ärztinnen betroffen sind. Unnötige Tätigkeiten, wie das Bearbeiten von Berichten in Papierform, obwohl diese digital verfügbar sind, oder umständliche Routinetätigkeiten werden wiederkehrend beobachtet. Der Transport von Materialien oder Produkten zwischen Arbeitsorten und Prozessschritten verursacht oft überflüssige oder unverhältnismäßig lange Wege.
LEAN PRINZIPIEN UND DESIGN THINKING BEI NEUBAUTEN VON ARZTPRAXEN
Neubauten von Hausarzt (Gruppen)Praxen sind im Hinblick auf die Umsetzung von Lean Prinzipien eine Herausforderung und verdienen hier näherer Betrachtung. Wie bei anderen Gesundheitsbauten ist das Zusammenspiel von baulichen, prozessualen und betriebswirtschaftlichen Aspekten wichtig [6]. Die fixe Raumzuteilung von herkömmlichen Arztpraxen und die damit verbundenen Nachteile von Engpässen bei der Raumbelegung, unnötige Wege und Wartezeiten für Patientinnen und Praxispersonal wurden bereits erwähnt. In Anlehnung an die Lean Prinzipien kann bei einem Neubau darauf geachtet werden, dass der Patient nach Eintreffen am Check-In (Empfang) direkt in das zugeteilte Behandlungszimmer gelangt. Nach dem ärztlichen Gespräch sowie allen Handlungen am Patienten (körperliche Untersuchung, Blutentnahme, bildgebende und weitere Untersuchungen, Abgabe von Medikamenten, Verordnungen und Terminkarten), verlässt Dieser das Behandlungszimmer und begibt sich zum Ausgang [16]. Die Dienstleistungen werden bei dieser Vorgehensweise möglichst umfänglich zum Patienten gebracht. Um diese patientenzentrierte Ausrichtung der Arbeit von Ärztinnen und Mitarbeitenden erreichen zu können, werden bei der Planung und Realisierung von neuen Hausarztpraxen optimalerweise Architektinnen, Informatikerinnen, die Ärzteschaft und mitarbeitende medizinische Praxisassistentinnen (MPA) früh in den Planungsprozess mit einbezogen. Über Erfahrungen zur Planung einer grösseren Gruppenpraxis in Bern berichteten M. Steiner et al. [19,20]. Bei der Planung dieser Gruppenpraxis kam unter anderem der Denkansatz des sogenannten «Design Thinking» zur Anwendung, eine Methode, die sich gemäss aktueller Literatur in der Planung von Gesundheitsbauten etabliert und bewährt. «Design Thinking», Denken wie Erfinder, sieht eine Verankerung des Innovationsgedankens in unserer Arbeitskultur vor und soll die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen fördern, Innovationen sollen nicht mit ihrer Einführung enden, sondern werden kontinuierlich und jederzeit durch jeden Mitarbeitenden angestossen wo dies möglich ist [21].
Abbildung 2: a) Wege in einer herkömmlichen Praxis, die Patienten wechseln während dem Arztbesuch mehrmals den Raum, der Patient kommt zum Arzt b) Das «on stage - off stage» Modell auf der Grundlage der »Pod» Typologie, der Arzt kommt zum Patienten, modifiziert nach [6].
LEAN PRINZIPIEN UND ON-STAGE OFF-STAGE MODEL
Wie im vorangehenden Abschnitt ausgeführt, werden vorzugsweise die Patientenwege und die Arbeitsbereiche des medizinischen Personals so weit wie möglich getrennt, um unterschiedliche Tätigkeiten nicht miteinander zu vermischen und unnötige Wartezeiten und Bewegungen für Patienten und Personal zu minimieren. Diese Voraussetzungen erlauben es, das sogenannte «on stage - off stage» Modell zu praktizieren. Dieses Arbeitsmodell kann als strukturelle Grundlage, zur besseren Umsetzung der Lean-Prinzipien in Gesundheitsbauten wie Spitälern, Ambulatorien und Hausarztpraxen, dienen (Abbildung 2).
Durch die Trennung vom Patientenbereich (on stage) und dem alleinigen Arbeitsbereich für Ärztinnen und medinisches Fachpersonal (off stage), schafft das Modell einen organisatorischen Rahmen, der die Anwendung der Lean Prinzipien erleichtert. Der für das Personal gemeinsame «off stage» Bereich führt zu einem hindernislosen, direkten Austausch sowohl der Ärztinnen untereinander als auch der Ärztinnen mit den medizinischen Praxisassistentinnen (MPA) oder Pflegepersonal. Die Schwelle, eine Kollegin um eine Zweitmeinung zu bitten, ist entsprechend niedrig.
INNENARCHITEKTUR (INTERIOR DESIGN) UND HEILSAMES BAUEN (HEALING ARCHITECTURE)
Innenarchitektur soll Menschen stimulieren und ganzheitliches Erleben der Räumlichkeiten ermöglichen (Synästhesie). Sie soll Angebotscharakter und Aufforderungscharakter haben wie zum Beispiel Sitzflächen, die einladen, um sich hinzusetzen und verweilen (Affordanz).
Sie soll Orientierung und Zusammenhang schaffen. In Praxisräumlichkeiten kann dies durch eine gute Signaletik und einfache Wegführung erreicht werden (Kohärenz). Inneneinrichtung soll dem Besucher und Betrachter Selbstbestimmung und Kontrolle ermöglichen zum Beispiel durch eine Tageszeitung zum Lesen, Spielzeug für Kinder und gratis WLAN. Die Räumlichkeiten sollten, trotz kurzer Aufenthaltszeit beziehungsweise Verweildauer, Erholung ermöglichen und stressreduzierend wirken. Die heilsamen Effekte von bestimmten innenarchitektonischen Massnahmen auf Patientinnen und Patienten werden seit mehr als 35 Jahren wissenschaftlich untersucht. Zu einem ausgefeilten Grundriss mit entsprechender Raumkomposition gehören zudem ein gut abgestimmtes Farb- und Materialkonzept, ein professionelles Lichtkonzept, kontrollierbare Luftqualität und das Einbringen von wohltuenden Düften, eine Regulierung von Klangkulisse und Akustik, eine leichte Orientierung und gute Wegfindung, Sicht in die Natur und räumliche Nähe zur Natur [22-25]. Farben in Innenräumen beeinflussen das Verhalten, das körperliche und psychische Wohlbefinden und damit auch die Gesundheit eines Menschen. Psychiater Carl Gustav Jung bezeichnete Farben seinerzeit bereits als „Muttersprache des Unterbewusstseins“. Manche Farben werden mit einer beruhigenden (z.B. blau, beige, braun) oder konzentrationsfördernden (z.B. grün) Wirkung assoziiert. Offene Grundrisse können die soziale Interaktion und flexible Arbeitsabläufe verbessern und wirken auf Personen befreiend und weniger beengend. Die Integration natürlicher Elemente (biophiles Design) wie Pflanzen, Wasser, Erde, Holz, Tageslicht oder deren künstlerische Verarbeitung (z.B. Ilustrationen) sollen die kognitive Funktion verbessern, Stress reduzieren und Stimmung sowie Kreativität erhöhen. Räume, die für alle Nutzer zugänglich und anpassbar sind, können ein Zugehörigkeitsgefühl fördern und Angstzustände reduzieren. Untersuchungen legen nahe, dass Umgebungen mit abgerundeten Konturen und weichen Kanten Entspannung fördern und als sicherer wahrgenommen werden als Möbel mit scharfen Kanten. Möbel und Räume, die darauf ausgelegt sind, den menschlichen Körper komfortabel zu unterstützen (zum Beispiel Höhenverstellbare Arbeitstische), können ebenfalls das Wohlbefinden am Arbeitsplatz verbessern. Bilder oder Skulpturen von Naturmotiven können helfen, die Außenwelt hereinzubringen.
Abbildung 3: Grundriss der neu gebauten Hausarztpraxis, die Innenarchitektur orientiert sich an «Pod»-Typologie, Kernzone orange eingefärbt, Patientenkorridore grün markiert.
In den zukünftigen Praxisräumlichkeiten wurde mittels Kartonwänden das geplante Innenleben der Praxis aufgebaut (Abbildung 4), analog zu den Ausführungen von Eveline Rutz [27].
Abbildung 4: Innenräume der ehemaligen Coop-Filiale mit aufgebauten Kartonwänden, entsprechend dem Grundriss, zur besseren Erfassung der Raumdimensionen [28].
Danach testeten wir die Arbeitsabläufe, analysierten Raumdimensionen und die Anordnung der Infrastruktur und passten die Grundrisspläne nach Bedürfnissen und Möglichkeiten an. In dieser Phase wurden auch innenarchitektonische und gestalterische Aspekte des heilsamen Bauens in den Planungsprozess aufgenommen (Abbildung 5–8). Die, mit der Planung und Ausführung betraute, Architektin Karin Portmann, dipl. Architektin ETH SIA, behielt dabei ästhetische, prozessuale und betriebswirtschaftliche Aspekte im Auge [28].
Abbildung 5: Das «Moodboard» der Architektin vereint Farb- und Materialkonzept und ermöglicht dem Bauherrn eine Vorstellung vom Zusammenwirken der Materialien und Farben [28].
Abbildung 6: Das Lichtkonzept der Praxisräumlichkeiten beinhaltet verschiedenste Lampentypen abhängig von Funktion und Innendesign [29].
Abbildung 7: Integration natürlicher Elemente (biophiles Design) oder deren künstlerisch verarbeiteten Motive, Illustrationen realisiert von Rahel Winiger [30], Architekturfotografien von Tim Kurz [31].
Abbildung 7: Integration natürlicher Elemente (biophiles Design) oder deren künstlerisch verarbeiteten Motive, Illustrationen realisiert von Rahel Winiger [30], Architekturfotografien von Tim Kurz [31].
EINE STETIGE WEITERENTWICKLUNG
In den drei Jahren der Planung und Ausführung haben wir unseren Praxisalltag nach Lean Prinzipien weiterentwickelt, Anregungen vorgenannter Autoren aufgenommen und in den Praxisalltag einfliessen lassen. Die Vernetzung der zentralschweizerischen Arztpraxen mit dem Klinikinformationssystem (KIS) wurde bereits seitens des Luzerner Kantonsspitals (LUKS) verbessert, und unsere Kommunikation mit dem lokalen Ärztenetzwerk, Krankenkassen und. Versicherungen ist weitestgehend papierlos. Das Berichtwesen ist vollständig digitalisiert, die noch wenigen physisch eintreffenden Dokumente werden gescannt und zur elektronischen Bearbeitung aufbereitet. Verordnungen für Therapeuten, Anmeldungen an KollegInnen anderer Fachdisziplinen erfolgen per E-Mail. Der E-Medikamentenplan, Informationen zu Krankheiten und Aufklärungsdokumente bezüglich geplanter Interventionen wie Infiltrationen oder kleinchirurgischer Eingriffe in der Sprechstunde, Übungsanleitungen für zuhause und Instruktionen zur Medikamenteneinnahme werden, wenn immer möglich, elektronisch an die Patienteninnen verschickt. Der Papierverbrauch ist monitorisiert und das ganze Team ist stets bemüht die Anzahl gedruckter Dokumente kontinuierlich zur reduzieren. Per Briefpost verlassen nur noch Gratulations- und Kondolenzkarten die Arztpraxis. Die Kommunikation (Auftragserteilung) zwischen Ärzteschaft und medizinischen Praxisassistentinnen und -assistenten erfolgt elektronisch vom Desktop an eine Smart Watch. Zur ausführlichen Sonographie werden mobile Geräte verwendet, welche bei Bedarf ins Behandlungszimmer gebracht werden. Zur fokussierten Sonographie (POCUS) verwenden wir ein auf Bluetooth basiertes Ultraschallgerät mit Doppelsonden-Technologie (Konvex- und Linear-Sonde). Die sonographische Frakturdiagnostik und Lungensonographie ergänzen oder ersetzen zunehmend die Röntgendiagnostik in unserem Praxisalltag, Patientinnen und Patienten müssen weniger oft in unseren Röntgenraum verwiesen werden. Kleine mobile Bildwandler anstelle des noch räumlich gebundenen Röntgengerätes sowie ein mobiler Toilettenstuhl zur Gewinnung von Urinproben im Behandlungszimmer, anstelle der herkömmlichen Toilette, wären weitere Möglichkeiten, Bewegungen des Patienten in einer Arztpraxis zu minimieren. Diese Optionen sind zurzeit noch nicht umgesetzt.
Dank des gelungenen Projektes arbeiten wir – bei grösserem Patientenaufkommen – effizienter und patientenzentrierter. Gleichzeitig sind mehr Ruhe und Atmosphäre in den Praxisalltag eingekehrt – sowohl für unsere Patientinnen und Patienten als auch für unser Praxisteam.
Literatur
1 https://praxis-gruppe.ch/so-arbeiten-sie-bei-uns/standorte/
3 https://www.aerztezentren.ch/ch/standorte/
4 Philipp Meuser Handbuch und Planungshilfe Arztpraxen; 2016 by DOM publishers, Berlin 2. Vollständige erweiterte und aktualisierte Auflage
5 Blezinger Sylvia Vernetzte Gesundheitsversorgung schweizerische Bauzeitung TEC21 7/2020: S. 22-24
6 Robert Hormes, Thomas Kessler, Stefan Rüttimann 2020 Digital vor ambulant vor stationär schweizerische Bauzeitung TEC21 7/, S. 28-30
7 THE DANISH SUPER HOSPITAL PROGRAMME, A TRANSFORMATIN OF THE DANISH HEALTH CARE LANDSCAPE, Ministry of Health, Holbergsgade 6, DK 1057 Kobenhavn K, DENMARK
8 https://www.architectmagazine.com/project-gallery/everett-clinic-smokey-point-medical-center, modifiziert durch den Autor
9 Medinside Admin «Form follows Function» im Spitalneubau Verständigungsprozesse ermöglichen Innovation in der Konzeption von Spitalneubauten, 19. November 2021 um 09:10
10 Sax A. Round Table-Gespräch zum Thema «Lean Hospital»: «Wo die Standardisierung aufhört, fängt das Denken an». Schweiz Ärztezeitung. 2017;98(6):191–4
11 Moser D, Angerer A. Eine anwendungsorientierte Ergänzung des Lean-Ansatzes mittels der Engpass-Theorie: Fokussierte Prozessoptimierung im Spital. Schweiz Ärztezeitung. 2017;98(9):287–9.
12 Mareike Ahlers; Katharina Rüther; Avital Ratnitsky; Benjamin Biesinger Erfolgsfaktoren für ein patienten- zentriertes Spitalmanagement Schweizerische Ärztezeitung 2024;105(16):40–42
13 Heiko Behrend, Sarah Niederberger, Gioia Braun, Katharina Rüther-Wolf Ist die Wirkung von Lean Hospital auf der Bettenstation messbar? Schweizerische Ärztezeitung 2018;99(37):1238–1241
14 Andreas Gutzeit, Martin Nufer, Christine Huber, Sandra Kaiser, Ilona Funke, Dominik Utiger in Zusammenarbeit mit Franziska Schläpfer Lean und Kaizen-Management im Spital: ein Wundermittel? Schweizerische Ärztezeitung 2018;99(25):843–844
15 Newsroom / www.luks.ch / Neueröffnung des HNO-Ambulatoriums/ 26. November 2023
16 Michael F. Bagattini Lean Management – auch in der Arztpraxis von Vorteil! SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG 2017;98(10):322–323.
17 Eva Hollenstein, Jeannine Marquard, Markus Steiner, Alfred Angerer Potenziale von Lean Management in der Hausarztmedizin, SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG 2020;101(27–28):865–86
18 Alfred Angerer, Eva Hollenstein Der Lean-Ansatz in der Arztpraxis HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 4
19Markus Steiner, Stefan Märke Ein neues Praxiskonzept in der Hausarztmedizin – Teil 1; Prim Hosp Care; Prim Hosp Care | 2024;24(4):87–88
20Markus Steiner, Stefan Märke Ein neues Praxiskonzept in der Hausarztmedizin – Teil 2; Prim Hosp Care | 2024;24(5):121–123
21 Anni Pakarinen Design Thinking in Healthcare; From Problem to Innovative Solutions; Springer Verlag; erschienen 12.04.2023
22 Ute Ziegler Bauen für Körper und Seele VSAO/ASMAC Journal 5/20, S. 31-33
23 Wolf Langewitz Die Atmosphäre macht den Unterschied; Schweizerische Ärztezeitung 2022;103(45):72–73
24 Katarina Brichetti, Franz Mechnser Heilsame Architektur, transkript Verlag 2019
25 Sylvia Leydecker Das Patientenzimmer der Zukunft, Birkhäuser Verlag 2017
26 Meriel Meiling Healing Architecture ein Megatrend Walkerprojekt Spitalplanung Stand 20. Mai 2021:
27 Eveline Rutz Ein Bauplan zum Anfassen; Schweizerische Ärztezeitung 2024;105(17–18):12–17
28 Karin Portmann dipl. Architektin ETH SIA, karinportmann.ch
29 LG LIGHTGUIDE AG, Steinhausstrasse 4, CH-6056 Kägiswil, Switzerland, lightguide.ch
30 Rahel Winiger, rahelwiniger.ch
31 Tim Kurz, kurzkuenzler.ch
32 Unimedica Praxis AG, www.unimedica.ch